ارزیابی و درمان سرگیجه
(الف) بیماری که حملات مکرر سرگیجه دارد، اما در حالی که خوب دیده می شود
آیا سرگیجه است؟
دکتر من سرگیجه دارم. البته این یکی از رایج‌ترین مشکلاتی است که در کار اداری با آن مواجه می‌شویم و متیوز به آن اشاره می‌کند. اولین کار پزشک این است که مشخص کند آیا بیمار سرگیجه دچار حملات سرگیجه یا حملات برخی از علائم حمله‌ای دیگر است. پس سرگیجه چیست و مکانیسم ها و ویژگی های بالینی آن چیست؟
اولین نکته در مورد سرگیجه این است که یک توهم چرخش است و همیشه به دلیل عدم تقارن فعالیت عصبی بین هسته دهلیزی چپ و راست است. این درست است چه سرگیجه با چرخاندن به اطراف و سپس متوقف شدن ناگهانی ایجاد شود، چه با ریختن آب سرد در یک گوش، چه توسط ذرات گوشواره ای که در مجرای کانال نیم دایره ای به بالا و پایین غرش می کنند، یا این که ناشی از انفارکتوس یک هسته دهلیزی. نکته دوم این است که سرگیجه همیشه موقتی است. حتی پس از قطع شدن عصب دهلیزی در یک طرف، سرگیجه وحشتناک و نیستاگموس پس از آن همیشه در عرض چند روز کاهش می‌یابد، نه به این دلیل که عصب دهلیزی مجدداً آناستوموز شده است، بلکه به این دلیل که تغییرات عصبی شیمیایی عمیقی در ساقه مغز در طول فرآیند ایجاد شده است. جبران دهلیزی
نکته سوم این است که سرگیجه همیشه با حرکت سر بدتر می شود، همانطور که آنژین همیشه با تلاش بدتر می شود. اگر این را باور ندارید، پس موارد زیر را امتحان کنید: حدود 10 بار به دور خود بچرخید (ایستاده یا نشسته، مهم نیست) و سپس بایستید و سر خود را سریع به عقب پرتاب کنید.
متقاعد؟ در این صورت می توان به طور منطقی مطمئن بود که بیماری که از حرکت در هنگام سرگیجه خوشحال است سرگیجه ندارد و بیماری که دائماً سرگیجه دارد و سرگیجه او با ثابت ماندن بهبود نمی یابد، یا سرگیجه نداشته است یا داستان را درست نگرفته است اکنون که مطمئن شدیم بیمار ما سرگیجه دارد، سوال بعدی که باید به آن پاسخ داد این است که حملات سرگیجه خود به خودی هستند یا موضعی. اما قبل از اینکه به پاسخ آن بپردازیم، اجازه دهید به طور خلاصه تشخیص سایر اختلالات پراکسیسمال شایع مانند سنکوپ، تشنج، هیپوگلیسمی و هیپرونتیلاسیون را بررسی کنیم.
بدیهی است که بیماران مبتلا به سرگیجه شنوایی نباید هوشیاری خود را از دست بدهند، اما تعجب آور است که تعداد کمی از مردم می توانند پاسخ مطمئن و قانع کننده ای به این سوال ساده بدهند: "آیا احساس می کردید تعادل خود را از دست می دهید یا هوشیاری خود را از دست می دهید؟" آیا احساس می‌کردید که می‌خواهید بیهوش شوید یا بیهوش شوید؟» بیماران مبتلا به سرگیجه اگر زیاد استفراغ کرده باشند، یا اگر در راه پایین دچار حمله اتولیتیک و ضربه به سر شوند، ممکن است هوشیاری خود را از دست بدهند. توصیف شاهدان کمک چندانی به شناسایی سرگیجه نمی کند، اما می تواند در شناسایی تشنج و سنکوپ ضروری باشد. (البته سنکوپ تشنجی پیچیده‌تر است.) آزمایش تیلت میز، به‌ویژه با تعداد زیادی ابزار تهاجمی، به عقیده برخی، بسیار حساس و ناکافی است که به تشخیص سنکوپ وازوواگال (که اکنون به "نورکاردیوژنیک" تغییر نام داده می‌شود) کمک زیادی می‌کند.سنکوپ قلبی، به ویژه در یک بیمار بدون بیماری قلبی، می تواند یک تشخیص دشوار باشد. مانیتور رویدادی که بیمار برای چندین هفته از آن استفاده می کند، به ویژه برای برداشتن بلوک متناوب قلب، مفیدتر از مانیتور 24 ساعته هولتر است که در آشکارسازی آریتمی های بدون علامت بهترین است. یک مطالعه الکتروفیزیولوژیکی قلب در تشخیص انواع تاکی آریتمی‌هایی که می‌توانند باعث سنکوپ شوند خوب است و نسبت به دنباله‌ای بی‌پایان از تحقیقات غیرمستقیم بی‌نتیجه آزاردهنده‌تر است. مانیتورینگ تصویری-EEG در تشخیص تشنج مفید است اما به راحتی در دسترس همه نیست. اندازه گیری گلوکز خون در حین حمله، که با یک گلوکومتر انگشتی امکان پذیر است، ساده ترین و مستقیم ترین راه برای تشخیص هیپوگلیسمی است، چیزی که در بیمارانی که تحت درمان دیابت قرار نمی گیرند، به راحتی از دست می رود.
در حالی که حملات پانیک، به ویژه با هایپرونتیلاسیون، معمولاً باعث ایجاد احساس سرگیجه می شود که در واقع سرگیجه نیست، بیماران مبتلا به سرگیجه تشخیص داده نشده مکرر می توانند دچار حملات پانیک شوند، به خصوص اگر حملات سرگیجه به طور اطمینان بخشی به «... فقط کمی اضطراب» کاهش یابد. این یکی از آن موقعیت‌های غیرمعمولی است که در آن بیماران طبق گفته‌هایشان عمل می‌کنند: اضطراب، هراس و حتی آگورافوبیا در آنها ایجاد می‌شود. 3 «سرگیجه پوسچرال فوبی» گونه‌ای از این مشکل است که در آن بیماران، اغلب با شخصیت‌های وسواسی جبری، از اختلال ذهنی خفیف تعادل هنگام ایستادن یا راه رفتن، همراه با توهمات حرکتی لحظه‌ای شکایت می‌کنند. علائم معمولاً در مکان‌های خاص یا در موقعیت‌های خاص رخ می‌دهند و با یک اضطراب ناراحت‌کننده همراه هستند. بسیاری از موارد به دنبال یک وستیبولوپاتی محیطی واضح و مستند هستند. همه افراد نام «سرگیجه وضعیتی فوبیک» را دوست ندارندهمه ما این بیماران را می بینیم، و معمولاً با حمایت ساده و بدون قضاوت و توضیح دقیق و بدون حمایت، به خوبی عمل می کنند.
سرگیجه موقعیت یابی خوش خیم حمله ای (BPPV)
سرگیجه موضعی حمله ای خوش خیم (BPPV) تنها شایع ترین علت سرگیجه است که در مطب دیده می شود و بسیاری از بیماران داستانی را ارائه می دهند که برای تشخیص تلفنی به اندازه کافی واضح است. «دکتر، هر وقت شب در رختخواب چرخیدم، یا لباسشویی را روی خط آویزان کردم یا زیر ماشینم را نگاه کردم...» حتی لازم نیست بگویند سرگیجه دارند! در بیشتر بیماران، BPPV در دوره‌های چند هفته‌ای رخ می‌دهد و سپس به طور خود به خود بهبود می‌یابد و هفته‌ها، ماه‌ها یا حتی سال‌ها بعد بازمی‌گردد. بیمار مبتلا به حملات مکرر سرگیجه طی چندین دهه بدون هیچ گونه ناهنجاری در معاینه، دارای BPPV است. اخیراً مشخص شده است که علت BPPV حرکت ذرات گوش سرگردان در داخل مجرای کانال نیم دایره خلفی است و می توان این ذرات را حذف کرد و اساساً با چرخاندن آهسته بیمار بیمار را در شرایط بهبودی قرار داد. 180 درجه، از تحریک آمیزترین موقعیت به سمت سمت عادی.
تست موقعیت یابی، همانطور که توسط بارانی توصیف شد، توسط دیکس کامل شد و توسط هالپایک رایج شد، سنگ بنای تشخیص و اکنون درمان است. ایده آزمایش این است که هر گونه اتوکونی در کانال نیم دایره خلفی حرکت کند و سرگیجه و نیستاگموس را تحریک کند. در نهایت برانت و داروف و سپس سمونت و همکاران و اپلی متوجه شدند که حرکت دادن اتوکونیا در داخل مجرا به آنها اجازه می دهد تا از مجرا خارج شوند. اما اگر نتوانید BPPV را تحریک کنید، نمی توانید آن را برطرف کنید.
بیمار مبتلا به BPPV کانال نیم دایره ای خلفی چپ را در نظر بگیرید که روی تخت نشسته است. در این موقعیت کانال نیم دایره خلفی از نظر گرانشی عمودی است و آمپول آن پایین ترین قسمت آن است. هر گوشی در مجرا در کنار کوپولا قرار خواهد گرفت (شکل - شروع). سر بیمار اکنون به سمت چپ چرخانده شده است و بیمار به طور ناگهانی به سمت عقب (در صفحه کانال نیم دایره خلفی) قرار می گیرد تا زمانی که سر در انتهای تخت آویزان شود به طوری که پایین ترین نقطه به نقطه وسط کانال نیم دایره خلفی تبدیل شود. مجرای به جای آمپول اکنون otoconia از کوپول به پایین می افتد و در نقطه میانی مجرا استراحت می کند. همانطور که آنها از کوپول دور می شوند، فشار مایع منفی ایجاد می کنند و بنابراین کوپول را می کشند و یک انحراف آمپولوفوگال ایجاد می کند که برای آوران های اولیه کانال نیم دایره خلفی تحریک می شود. در نتیجه نه تنها یک حمله مختصر سرگیجه - 20 ثانیه یا بیشتر - وجود دارد، بلکه یک نیستاگموس با فازهای شاداب و سریع در خلاف جهت عقربه های ساعت - از دیدگاه بیمار وجود دارد.یعنی محور چرخش نیستاگموس نسبت به صفحه کانال نیم دایره ای تحریک شده، در این مورد کانال خلفی چپ، 90 درجه است. اگر بیمار اکنون به آرامی 180 درجه به سمت راست بچرخد، تا زمانی که سمت راست صورتش تخت را لمس کند، کانال نیم دایره خلفی معکوس شده است (شکل 1 F) به طوری که صلیبی مشترک که به قدامی وصل می شود و کانال های نیم دایره خلفی، در حال حاضر پایین ترین نقطه است. در این مرحله اتوکونیا باید بیشتر در امتداد مجرای کانال نیم دایره حرکت کند و یک حمله سرگیجه و نیستاگموس خوش بینانه در خلاف جهت عقربه های ساعت ایجاد کند. بیمار که همچنان رو به پایین است، اکنون می ایستد و اتوکونیا در امتداد صلیب مشترک به دهلیز ادامه می یابد. این در اصل مانور تغییر مکان ذرات یا شاید بهتر به نام مانور "آزاکسانی که در برابر مانورهای مکرر تغییر موقعیت مقاوم هستند، می‌توانند با انسداد کانال نیم دایره‌ای خلفی درمان شوند. موارد پس از سانحه به طور خاص می توانند دو طرفه باشند، اما گاهی اوقات تشخیص BPPV دو طرفه از BPPV یک طرفه با نیستاگموس خاموش (آمپولوپتال) شدید در چرخش به سمت سمت سالم دشوار است.